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妊娠期肝內膽汁淤積癥

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什么是妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發癥,臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征,主要危害胎兒,使圍生兒發病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發生難以預測的胎兒突然死亡,該風險與病情程度相關。本病具有復發性,本次分娩后可迅速消失,再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復發。ICP發病率0.8%~12.0%,有明顯地域和種族差異,國內上海和四川省發病率較高。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥的病因

目前尚不清楚,可能與女性激素、遺傳及環境等因素有關。

1.妊娠期胎盤合成雌激素

孕婦體內雌激素水平大幅增加,雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降,能量提供減少,導致膽酸代謝障礙;雌激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升,流動性降低,影響對膽酸的通透性,使膽汁流出受阻;雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體,改變肝細胞蛋白質合成,導致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導致ICP的發生。臨床研究認為,雌激素不是ICP致病的惟一因素,可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

2.遺傳與環境因素

流行病學研究發現,ICP發病率與季節有關,冬季發生率高于夏季,且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發生率明顯增高,表明遺傳與環境因素在ICP發生中起一定作用。

3.藥物

一些減少膽小管轉運膽汁的藥物,如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥
  妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種與妊娠有關的疾病,多發生于妊娠中、晚期,以皮膚瘙癢和黃疸為特征,早產率及圍產兒死亡率高,其發病與雌激素有密切關系,現已廣泛地引起臨床的重視。
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妊娠期肝內膽汁淤積發病原因
  近20年來很多學者致力于ICp的發病機制研究。目前其確切的發病機制尚未十分明確,但是根據大量的流計病學調查。臨床觀察及實驗事工作研究,可以認為其發病與雌激素及遺傳等密切關系。流行病學證據在臨床上根據流行病學的觀點有很多表現提示雌激素水平過高可能是誘發icp的原因。現列舉如下:icP多發生于妊娠的晚期,正值雌激素分泌的高峰期;ICP在雙胎中發生率較單胎中明顯增高,約5~6倍;應用含雌激素及孕激素的避孕藥物婦女中發生膽汁淤積的表現與ICP的癥狀十分相似;應用避孕藥的婦女妊娠時發生ICP再次妊娠時復發率較一般的更高。
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孕期瘙癢可能是膽汁淤積引起妊娠期的生理改變

妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床表現

1.瘙癢

幾乎所有患者首發癥狀為孕晚期發生無皮膚損傷的瘙癢,約80%患者在30周后出現,有的甚至更早。瘙癢程度不一,常呈持續性,白晝輕,夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始,然后逐漸向肢體近端延伸,甚至可發展到面部,但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周,亦有達數月者,于分娩后數小時或數日內迅速緩解、消失。

2.其他癥狀

嚴重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。

3.體征

四肢皮膚可見抓痕;10%~15%患者在瘙癢發生數日至數周內出現輕度黃疸,部分病例黃疸與瘙癢同時發生,于分娩后數日內消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現。ICP孕婦無急慢性肝病體征,肝大但質地軟,有輕壓痛。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥的檢查

1.血清膽酸(膽汁酸)測定

是診斷ICP最有價值的方法,也是ICP最主要的特異性證據。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)及牛磺酸,其比值為3:1,測定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法,對判斷病情嚴重程度和及時監護、處理,均有參考價值。

2.肝功能測定

大多數ICP患者的門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)輕至中度升高,為正常水平的2~10倍,ALT較AST更敏感;部分患者血清膽紅素輕—中度升高。

3.病理檢查

產后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊,絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積,滋養細胞腫脹、數量增多,絨毛基質水腫、間隙狹窄;ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現,僅肝小葉中央區膽紅素輕度淤積,毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發現毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。


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孕婦患妊娠期肝內膽汁淤積癥的發病率是多少
  妊娠期肝內膽汁淤積癥的病因尚不清楚,多數學者認為可能與妊娠后體內雌激素代謝失調有關。妊娠后,孕婦體內雌激素水平升高,造成某些孕婦肝細胞內酶的異常,導致膽鹽代謝能力的改變,造成肝內膽汁淤積。當肝功能受到一定程度的影響時,就可出現黃疸。又由于膽鹽存積于皮下,刺激感覺神經末梢,就產生了瘙癢癥狀。
       妊娠期肝內膽汁淤積癥有家族性的特點,常常母女或姐妹都會發病。本病國內發生率約為2%~4%。不少文獻報導ICP有家族性發生的傾向。1965年Hcfzbch報告1例典型的家族性ICP病例,患者第一,二,三次妊娠均有嚴重瘙癢,第四胎為ICP,產后恢復正常,但在服用避孕藥norethindrone及mestranol后黃疽重視,停藥20天后消退,患者母親6次妊娠均有瘙癢,其姊2次妊娠亦均有黃疽,分娩后消退。1976年DePagier報道一個家族四代133名成員中,有4例發生ICP有9例在孕期出現病癢或黃疽,有2例在口服避孕藥后出現瘙癢。1983年又對一個五代50人容易發生ICP的家族中的三代18歲以上的男性和女性作了詳細研究,對其中臨床上有跡象的對象(包括男性)進行口服固醇類激素激惹試驗和組織相容性試驗,結果表明ICP的親代遺傳是按照孟德爾優勢遺傳的模式進行的。因此Holzbach認為本癥確有遺傳的特點,家族中的男性可以是攜帶者,其表型是被抑制的。
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妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床癥狀
  ICP在妊娠中、晚期出現瘙癢,或瘙癢與黃疽同時共存,分娩后迅速消失。瘙癢瘙癢往往是首先出現的癥狀,常起于28~32周,但亦有早至妊娠12周者。報道的250例中,除去開始時間不詳的6.4%以外,瘙癢起始于早期妊娠(孕12周以前)中期妊娠(1-2周)及晚期妊娠(28~40周)者各占1.2%23.2%及69.2%。瘙癢程度亦各有不同,可以從輕度偶然的直到嚴重的全身瘙癢,個別甚至發展到無法入眠而需終止妊娠。
  手掌和腳掌是瘙癢的常見部位,瘙癢都持續至分娩,大多數在分娩后2天消失,少數名1周左右消失,持續至2周以上者罕見。黃疸瘙癢發生后的數日至數周內(平均為2周)部分患者出現黃疽,在文獻中ICP的黃疸發生率15%~60%,吳味辛報告為55.4%,戴鐘英報告為15%。黃疸程度一般輕度,有時僅角膜輕度參染。黃殖持續至分娩后數日內消退,個別可持續走產后1月以上;在將發生黃值的前后,患者尿色變深,糞便色變淺。其他癥狀發生嘔吐、乏力、胃納不佳等癥狀者極少。
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妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷

有典型臨床癥狀的患者,根據實驗室檢查,ICP診斷并不困難。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥的鑒別診斷

診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓,應考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期;轉氨酶水平輕、中度升高應考慮妊娠合并肝炎,尤其是妊娠合并慢性肝炎。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療方法
  妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷主要依靠病史、臨床表現和實驗室檢查,對可疑者應及時作肝功能和血清膽酸的測定。本病孕婦的血清轉氨酶可輕度或中度升高,上升的幅度約為正常值的2~3倍。血清膽酸增高是診斷本病的敏感指標,其升高的幅度常可為正常孕婦的10~100倍,而且,血清膽酸的增高比瘙癢、黃疸的發生時間要早,所以,不少醫院常在妊娠28~30周時,常規檢測血清膽酸,作為對肝內膽汁淤積癥的篩查,以便早期撿出本病,及時采取醫治措施。本病確診后,可服用消膽胺、苯巴比妥或地塞米松等藥物,中藥茵陳湯加減也有較好治療效果,可以降低血中膽酸水平及其對母兒的不良影響。
  除藥物治療外,還需注意休息,取左側臥位以增加胎盤血流量,改善胎兒宮內缺氧的狀況。并且應認真進行胎動計數,每天早、中、晚三次,每次1小時。按時進行產前檢查,加強胎兒電子監護及腹部B超檢查,以監測胎盤功能和胎兒情況。妊娠35周后應住院監護胎兒安危,一旦發現胎兒存在宮內險情,及時處理,搶救胎兒。妊娠達到37孕周后,應及時予以終止妊娠,以免在延長孕期過程中,發生胎兒宮內猝死的嚴重后果。分娩過程中,應加強胎兒監護,預防胎兒宮內窘迫的發生,并作好新生兒搶救的準備。對合并有胎兒宮內窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宮產術結束分娩,以確保新生兒的良好預后。
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妊娠期肝內膽汁淤積癥概述

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發癥,臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征,主要危害胎兒,使圍生兒發病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發生難以預測的胎兒突然死亡,該風險與病情程度相關。本病具有復發性,本次分娩后可迅速消失,再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復發。ICP發病率0.8%~12.0%,有明顯地域和種族差異,國內上海和四川省發病率較高。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥癥狀

1.瘙癢。幾乎所有患者首發癥狀為孕晚期發生無皮膚損傷的瘙癢,約80%患者在30周后出現,有的甚至更早。瘙癢程度不一,常呈持續性,白晝輕,夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始,然后逐漸向肢體近端延伸,甚至可發展到面部,但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周,亦有達數月者,于分娩后數小時或數日內迅速緩解、消失。

2.其他癥狀。嚴重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。

3.體征。四肢皮膚可見抓痕;10%~15%患者在瘙癢發生數日至數周內出現輕度黃疸,部分病例黃疸與瘙癢同時發生,于分娩后數日內消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現。ICP孕婦無急慢性肝病體征,肝大但質地軟,有輕壓痛。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥對孕婦及胎兒帶來的影響
  妊娠期肝內膽汁淤積癥對孕婦無明顯危害,也不會遺留慢性肝臟病損,瘙癢和黃疸通常于產后1~2周可自行消退。部分產婦可因腸道內膽汁酸減少,影響維生素K的吸收,引起某些凝血因子合成減少,發生產后出血。本病的主要危害在于對圍產兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素,過早激發子宮收縮,引起早產。資料顯示,本病引起的早產發生率約為36%。由于膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養細胞水腫等病理改變,造成母兒間氧和營養物質交換的障礙,導致胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內缺氧,甚至可發生胎死宮內的嚴重后果。胎兒的宮內死亡常常是突然發生的,難以預測。資料顯示,本病圍產兒的死亡率約為正常妊娠者的6~10倍。由于本病對圍產兒的嚴重危害,已將本病列為高危妊娠,以引起人們對它的重視。
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妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療

治療目的是緩解瘙癢癥狀,恢復肝功能,降低血膽酸水平,重點是胎兒宮內狀況的監護,及時發現胎兒缺氧并采取相應措施。

1.一般處理

適當臥床休息,取左側臥位,以增加胎盤血流量,給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑,既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復檢肝功能、血膽酸、膽紅素。

2.藥物治療

能使孕婦臨床癥狀減輕,膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善的藥物有:

(1)腺苷蛋氨酸治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積,保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀,延緩病情進一步的發展。

(2)熊去氧膽酸服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收,降低膽酸,改善胎兒環境,從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善。

(3)地塞米松可誘導酶活性,能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌,降低雌激素的產生,減輕膽汁淤積;能促進胎肺成熟,避免早產兒發生呼吸窘迫綜合征;可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。

(4)苯巴比妥此藥可誘導酶活性和產生細胞素P450,從而增加膽汁流量,改善瘙癢癥狀。

3.產科處理

(1)產前監護從孕34周開始每周行無刺激胎心監護(NST)試驗,必要時行胎兒生物物理評分,以便及早發現隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預測ICP胎兒缺氧的指標。每日數胎動,若12小時內胎動少于10次,應警惕胎兒宮內窘迫。定期超聲檢查,注意有無羊水過少。

(2)適時終止妊娠孕婦出現黃疸,胎齡已達36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠。應以剖宮產為宜,經陰道分娩會加重胎兒缺氧,甚至死亡。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥影響

1.對孕婦的影響:ICP患者伴發明顯的脂肪痢時,脂溶性維生素K的吸收減少,致使凝血功能異常,導致產后出血

2.對胎嬰兒的影響:由于膽汁酸毒性作用使圍產兒發病率和死亡率明顯升高。可發生胎兒窘迫、早產、羊水胎盤胎糞污染。此外,尚有不能預測的胎兒突然死亡、新生兒顱內出血等。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷

診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓,應考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期;轉氨酶水平輕、中度升高應考慮妊娠合并肝炎,尤其是妊娠合并慢性肝炎。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥預防

1.有研究表明,通過補充一定量的鈣、維生素C、維生素E、硒,都有利于ICP的預防。一般來說,營養良好的準媽媽發病率明顯會低于營養欠佳的準媽媽。

2.經常按摩雙腳的十二指腸(位于雙足底第跖骨近端)與右腳的膽管反射區(位于右腳腳底第4跖骨與第5跖骨間)。因為膽汁是通過十二指腸進入腸道,如果這個區域出現功能狀態不佳就會導致肝膽排泄不暢而使膽汁淤積。

3.準媽媽要保持情緒平穩,飲食要清淡,不亂用藥。


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妊娠期肝內膽汁淤積癥食療

1.大杏仁雙耳沙拉

食材:杏仁10顆、銀耳3朵、木耳(干)5朵、圣女果2個、枸杞子10粒、黑胡椒1/2茶匙、蘋果醋1勺、粗鹽1茶匙、蜂蜜少許、橄欖油3勺。

步驟:

(1)銀耳洗干凈切成小朵泡發。

(2)黑木耳洗干凈泡發。

(3)放入容器中,小番茄對半切開,點綴其中。

(4)另外拿一個碗先加入1湯勺果醋,可以根據自己所需用量調整,只要保證油和醋的比例是3:1即可,加入海鹽、黑胡椒碎拌勻。

(5)干銀耳和干木耳用涼水泡發,再用熱水焯一下至軟。

(6)后放入大杏仁,食用前淋上調制好的油醋汁即可。

(7)裝盤擺形狀,一道美味又好看的佳肴誕生。

推薦理由:黑木耳有很好的補血功效,含有豐富的蛋白質和礦物質,適量吃些能夠補充全面營養,但也不可多吃。

2.蝦仁豆腐泥

食材:豆腐50克、胡蘿卜20克、蝦2只、姜汁適量、肉湯適量。

步驟:

(1)肉湯燒開,放入洗凈的豆腐,邊煮邊用器具壓成豆腐泥。

(2)蝦洗凈去頭、殼和蝦線剁成蝦泥。

(3)加一點姜汁攪勻,胡蘿卜去皮切成細末。

(4)豆腐湯煮開后,放入胡蘿卜末、蝦泥煮熟即可。

(5)胡蘿卜末、蝦泥煮熟即可。

推薦理由:豆腐和蝦都含有豐富的鈣質,有利于人體吸收和利用,能幫助人體骨骼、牙齒健康生長。胡蘿卜富含糖類、脂肪、揮發油、胡蘿卜素、維生素A、維生素B1、維生素B2、花青素、鈣、鐵等營養成分。

3.香蕉紫薯沙拉

食材:紫薯100克、黃瓜少許、圣女果適量、沙拉醬適量。

步驟:

(1)紫薯洗凈、去皮、切塊,入鍋隔水蒸10分鐘,蒸好的紫薯趁熱用勺壓成泥狀。

(2)香蕉剝去皮,用小刀切去兩端,橫著挖去中間果肉的1/3。

(3)將紫薯泥填在香蕉挖空的部分。

(4)將圣女果和黃瓜切好備用。裝飾在盤子周圍,吃的時候拌上沙拉醬。

推薦理由:紫薯中含有豐富的蛋白質,18種易被人體消化和吸收的氨基酸,維生素C、B、A等8種維生素和磷、鐵等10多種天然礦物質元素,具有抗疲勞、抗衰老、補血等功效。并且還富含硒元素和花青素,具有一定預防高血壓、減輕肝機能障礙、抗癌的功能。


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